MỤC TIÊU

• Biết được các dụng cụ cần thiết để khám lâm sàng nam khoa.
• Nắm được cách khám dương vật, tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh.

Nhìn và sờ là hai thao tác khám lâm sàng chính trong nam khoa. Ngửi có thể thấy mùi hôi của mủ trong ung thư dương vật nhiễm trùng, mồng gà to nhiễm trùng, mủ kỵ khí trong bệnh Fournier. Soi đèn để phát hiện tràn dịch tinh mạc không còn được sử dụng với sự phổ biến của siêu âm. Bệnh nhân cần được khám ở tư thế đứng là chính, tư thế nằm ngửa chỉ cần thiết khi cần sờ nắn kỹ bìu, lỗ bẹn và ống bẹn. Tư thế phụ khoa cần thiết khi thăm trực tràng.

Dụng cụ khám bệnh nam khoa cần thiết là:

• Thước đo thể tích tinh hoàn Praeder (hình 6-1)
• Thước đo độ cứng dương vật (hình 6-2)
• Thước đo độ (180o) để đo độ cong dương vật.
• Thước đo thẳng (nhựa hay kim loại) dài 20 – 30 cm để đo chiều dài dương vật.
• Thước dây (loại thước của thợ may) để đo chu vi thân dương vật.

Nhìn tổng thể một người nam cần chú ý tới chiều cao, cơ bắp, vòng bụng, lông râu. Các trường hợp suy tuyến sinh dục thường biểu hiện cơ bắp nhỏ, lông râu thưa hoặc không có và béo bụng, dáng vẻ hiền lành.

1.DƯƠNG VẬT:

• Nhìn:

Lông mu ở người lớn. Không có lông hay lông rất thưa gặp trong suy tuyến sinh dục do giảm tiết gonadotropin (hypogonadotropin hypogonadism).

Màu da dương vật nhạt màu trong bệnh lý trên, bình thường da dương vật sẫm màu.

Khi bệnh nhân chưa cắt bao qui đầu, cần phải kéo bao qui đầu xuống để có thể phát hiện ung thư hay viêm qui đầu, nguyên nhân tạo các chất dịch có mùi hôi. Nếu không tuột được bao qui đầu vì hẹp thì cần cắt bao qui đầu để khám được qui đầu.

Hẹp lỗ tiểu có thể gây tiểu khó, tiểu buốt. Hẹp có thể rất nặng gây ra bí tiểu. Nhìn cũng cần ghi nhận vị trí của lỗ tiểu, nó có thể nằm ở mặt lưng dương vật gọi là tật lỗ tiểu cao (epipadias), hay ở mặt bụng dương vật gọi là lỗ tiểu thấp (hypopadias).

Nhìn cần chú ý đến các sang thương của các bệnh lây qua đường sinh dục như mào gà, săng giang mai, herpes,… Nhìn thấy mủ vàng lỗ niệu đạo trong bệnh viêm niệu đạo mủ.

Đối với dị tật dương vật, nếu được, nên khám cả khi dương vật cưng cứng để phát hiện cong, xoay dương vật,… Ngoài ra, ngày nay máy chụp hình kỹ thuật số hỗ trợ rất tốt cho việc khám dương vật ở tư thế cương. Bệnh nhân tự chụp hình ở năm tư thế khi dương vật đang thế cương, trước sau, trên xuống, dưới lên, trái qua và phải qua, và mang máy tới cho bác sĩ khám bệnh xem. Dùng thước đo độ giúp đo được độ cong của dương vật qua các hình ảnh này.

• Sờ:

Sờ mặt lưng dương vật có thể phát hiện những mảng xơ trên thành thể hang, đây là dấu hiệu điển hình của bệnh Peyronie. Sờ gây đau và cảm giác cứng dọc theo niệu đạo có thể là viêm quanh niệu đạo thứ phát do hẹp niệu đạo. Sờ bóp nhẹ nhân sùi qui đầu, nếu thấy đáy cứng, có thể là ung thư dương vật.

Đo chu vi dương vật bằng thước dây thợ may, đo tại giữa thân dương vật. Đo chiều dài dương vật bằng thước thẳng (chú ý mép đầu của thước phải là số 0, các thước học sinh thường có một khoảng trắng 2-3 mm trước khi có số 0). Để thước dọc sát theo thân dương vật, phía lưng, mép thước số 0 ấn nhẹ vào gốc dương vật tới chạm xương mu.

Chiều dài dương vật tính từ điểm này tới đỉnh chóp qui đầu (hình 30-1). Đo chiều dài dương vật khi cương là chuyện không khả thi ở phòng khám, nên có thể dự đoán chiều dài dương vật khi cương bằng cách đo chiều dài dương vật kéo: Một tay bấm nhẹ dương vật dưới khấc qui đầu, kéo dương vật thẳng ra, một tay dùng thước đo chiều dài dương vật từ gốc tới chóp đỉnh qui đầu. Chiều dài dương vật khi cương của người Việt Nam trưởng thành là 11,1 +- 1,7 cm (Nguyễn Thành Như, 2008).

2. BÌU, THỪNG TINH, ỐNG DẪN TINH, TINH HOÀN, MÀO TINH:

• Nhìn:

Màu sắc da bìu (sẫm màu) và có nhiều nếp gấp ở người trưởng thành. Bìu teo trong tinh hoàn ẩn hai bên, bìu teo một bên trong tinh hoàn ẩn một bên. Bìu to bất thường một bên có thể do tràn dịch tinh mạc, nang to thừng tinh, nang to mào tinh, thoát vị bẹn và giãn tĩnh mạch tinh độ 3. Bìu có thể rất to, da bìu cứng trong bệnh bìu voi do giun chỉ làm tắt mạch bạch huyết. Bìu có thể có đa nang bì (epidermoid cyts) là những cục u nang nhỏ 0,3-1cm đường kính, rải rác khắp bìu. Bìu bị chẻ đôi bẩm sinh (thường kèm theo bệnh lỗ tiểu đống thấp thể bìu).

Trong giãn tinh mạch tinh độ 3, các tĩnh mạch giãn to như búi giun có thể nhìn thấy khi bệnh nhân đứng.

Da bìu có sẹo dò mủ hay còn đang dò mủ trong bệnh lao mào tinh – tinh hoàn.

• Sờ:
  Thừng tinh:

Kẹp nhẹ thừng tinh bằng ngón cái phía trước và hai ngón trỏ và giữa phía sau, lăn nhẹ các đầu ngón tay để khám thừng tinh. Khám thừng tinh tại gốc bìu. Các tĩnh mạch tinh giãn có thể sờ thấy dưới dạng những ống mềm, phình, ở trong thừng tinh và sau tinh hoàn (giãn độ 2 và độ 3). Giãn tĩnh mạch tinh độ 1 phát hiện được bằng nghiệm pháp Valsalva.

Nang thừng tinh là một nhân căng dính với thừng tinh.

Khối thoát vị bẹn có mật độ không đều, khá chắc nếu chỉ có mạc nối lớn, đẩy lên bụng được khi bệnh nhân nằm ngửa.

• Ống dẫn tinh:

Ống được sờ thấy trong thừng tinh hoặc ở sau tinh hoàn. Ống khá chắc, dễ lăn giữa các đầu ngón tay. Ống dẫn tinh có thể không sờ thấy (bất sản hoàn toàn) hay chỉ sờ thấy một đoạn trong bìu (bất sản không hoàn toàn). Nhân xơ cứng chỗ cột ống dẫn tinh thường sờ thấy dễ dàng trong bìu.

• Tinh hoàn:

Đo thể tích tinh hoàn bằng thước Praeder (hình 6-3): một tay ôm tinh hoàn, bấm nhẹ phía sau, đẩy tinh hoàn ra trước; một tay chọn khối có thể tích tương xứng của thước để so sánh và chọn khối có thể tích gần bằng tinh hoàn nhất. Thể tích tinh hoàn trung bình ở người Việt Nam là 12 – 25cc (Nguyễn Thành Như, 2001).

Sờ nắn tinh hoàn nhẹ nhàng bằng cả hai bàn tay, ghi nhận những vùng cứng bất thường nằm trên tinh hoàn (phải được xem là ung thư cho tới khi loại trừ được nó). Vùng bướu thường mất cảm giác và không còn cảm giác đau tức dù bóp mạnh. Sờ nắn tinh hoàn đánh giá mật độ tinh hoàn, Bình thường tinh hoàn căng vừa phải và rất nhạy cảm khi khi bóp nhẹ. Tinh hoàn mềm, giảm nhạy cảm trong teo tinh hoàn, mãn dục nam.

Tràn dịch tinh mạc có thể rất to như trái cam, khi đó bìu cùng bên sẽ là một khối khá căng, không sờ được tinh hoàn. Nghiệm pháp rọi đèn, nếu thấy tia sáng xuyên thấu được, màu đỏ nhạt là tràn dịch tinh mạc; nếu là bướu đặc thì tia sáng không qua được. Nghiệm pháp này ngày nay không còn được sử dụng trong lâm sàng do sự phố biển , hiệu quả của siêu âm.

Sờ không thấy tinh hoàn trong bìu, cần khám vùng bẹn ở tư thế nằm ngửa để tìm kiếm tinh hoàn ẩn trong ống bẹn. Bàn tay khám ống bẹn kiểu vắt sữa có thể nặng lên được một tinh hoàn ẩn trong ống bẹn.

Trong xoắn tinh hoàn, tinh hoàn sờ thấy xoay trục nằm ngang, rất đau, đau có thể tăng thêm khi nâng nhẹ tinh hoàn lên (dấu hiệu Prehn).

• Mào tinh:

Bình thường khó sờ rõ mào tinh trừ đầu mào tinh. Mào tinh nằm ở mặt sau trên và thường gắn chặt vào tinh hoàn. Mào tinh căng to đều trong tắc đuôi mào tinh hay tắc ống dẫn tinh đoạn gần do triệt sản. Trong lao mào tinh, mào tinh thường có nhân cứng ở đuôi và đầu, nhân này dính chặt với da bìu. Nang mào tinh chỉ có ở đầu mào tinh,có thể khá to, dễ nhầm với nang thừng tinh. Một vài nang mào tinh nhỏ, khoảng 3-5mm, căng, đau có thể sờ thấy ở đầu hay dọc thân mào tinh. Chưa có báo cáo nào ghi nhận nang ở đuôi mào tinh. Mào tinh bị viêm cấp sẽ cứng, to toàn bộ và rất đau. Viêm mạn tính mào tinh sẽ là toàn bộ mào tinh sưng to, cứng, không đau hoặc một nhân xơ cứng ở đuôi mào tinh, đau nhẹ khi bóp.

3.TUYẾN TIỀN LIỆT, TÚI TINH:

Tuyến tiền liệt, túi tinh có thể sờ thấy qua thăm khám trực tràng (hình 6-4)

Cơ vòng và đoạn dưới trực tràng:

Qua khám trực tràng, cần đánh giá trương lực cơ vòng. Cơ vòng trực tràng nhão, mất trương lực gợi ý bệnh lý thần kinh bẩm sinh hay mắc phải. Ngoài ra, cần đánh giá toàn thể lòng trực tràng để phát hiện các bệnh lý đi kèm như trĩ nội, polip, bướu trực tràng,…

• Tuyến tiền liệt:

Tuyến tiền liệt bình thường vào khoảng 4x4cm, có dạng như củ hành với phần rộng nằm ngay dưới cổ bàng quang và có một rãnh ở giữa. Khi tuyến tiền liệt phì đại, rãnh giữa sẽ bị mất. Mật độ của tuyến tiền liệt giống như chóp mũi. Trong ung thư tuyến tiền liệt, sẽ sờ thấy nhân cứng, mô bên cạnh bình thường, hoặc toàn bộ tuyến tiền liệt to cứng như đá, lổn nhổm không đều. Trong viêm mạn thì độ cứng thay đổi dần dần từ cứng nhất ở trung tâm và giảm dần dần tới vùng bình thường. Chẩn đoán xác định ung thư phải dựa vào siêu âm ngả trực tràng, định lượng PSA và sinh thiết tuyến tiền liệt.

• Túi tinh:

Túi tinh nằm ngay dưới đáy bàng quang, trên tuyến tiền liệt. Bình thường không sờ thấy túi tinh, nếu sờ thấy được túi tinh ở dạng hai cấu trúc cứng ở hai bên tuyến tiền liệt thì túi tinh bị viêm mạn do lao hay ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn.

4. KHÁM HẠCH:

• Hạch bẹn và hạch dưới bẹn:

Khi bị các sang thương viêm nhiễm ở vùng da dương vật hay da bìu (đa số do các bệnh lây truyền qua đường sinh dục) thường có hạch phản ứng ở vùng bẹn và dưới bẹn.

Ung thư dương vật di căn đến các hạch ở vùng bẹn và dưới bẹn. Ung thư tinh hoàn không di căn đến hạch ở vùng này trừ khi bướu đã xâm lấn ra da bìu hoặc bệnh nhân đã có mổ cố định tinh hoàn trước đó.

• Các hạch khác:

Ung thư tinh hoàn, ung thư tuyến tiền liệt có thể di căn đến hạc thượng đòn trái (hạch Virchow hay Troisier. Ung thư tuyến tiền liệt di căn đến hạch chậu trong, chậu ngoài và cạnh động mạch chủ. Khi sờ thấy khối u vùng bụng trên, gần đường giữa, ở người trẻ có thể đó là khối di căn hạch cạnh động mạch chủ từ ung thư tinh hoàn mặc dù khối ung thư nguyên phát này còn rất nhỏ.

5. KHÁM THẦN KINH:

TUYẾN VÚ:Phản xạ hành hang (bulbocavernous reflex) được khám bằng cách đặt một ngón tay trong lòng trực tràng, tay kia bóp chặt qui đầu, nếu có cảm giác co bóp của cơ vòng hậu môn hay cơ hành hang nghĩa là phản xạ bình thường, Khám thần kinh còn có khám cảm giác da quanh hậu môn, phản xạ Achilles (hình 6-5). Khám thần kinh cẩn thận có thể phát hiện các rối loạn cương và không xuất tinh do nguyên nhân thần kinh (bệnh nhân thường kèm theo bí tiểu mạn hay hay tiểu không kiểm soát).

Khám tuyến vú ở nam giới để phát hiện nữ hóa tuyến vú (gynecomastia) và hiếm gặp hơn là ung thư tuyến vú.

• Nhìn:

Chú ý kích thước tuyến vú. Nhìn có thể thấy tiết dịch đầu vú và hạch lổn nhổn vùng nách trong ung thư vú nam giới

• Sờ:

Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai tay gối sau đầu. Bác sĩ sờ nắn từ ngoại vi vào quầng vú. Đo đường kính khối mô tuyến quanh quầng vú, nếu đường kính khối này trên 2 cm thì đó là nữ hóa tuyến vú. Cần phân biệt nữ hóa tuyến vú thật (phí đại mô tuyến vú) có mật độ chắc của mô tuyến vú và nữ hóa tuyến vú giả (mô mỡ) có mật độ mềm của mô mỡ.

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý:

Khám nam khoa chủ yếu là nhìn và sờ
Mào tinh, ống dẫn tinh chỉ khám được bằng sờ nắn kỹ lưỡng, nhẹ nhàng.
Tư thế bệnh nhân chủ yếu là đứng và nằm ngửa.
Cần chú ý khám trực tràng và thần kinh ở những bệnh nhân nghi có các bệnh lý liên quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aribarg A, Kenkeerati W, et al. Testicular volume, semen profile and serum hormone levels in fertile Thai males. Int J Androl 1986 Jun, 9(3): 170 – 180.
2. Behre HM, Nashan D, Nieschlag E. Objective measurement of testicular volume by ultrasonography: evaluation of the technique and comparison with orchidometer estimates. Int J Androl. 1989 Dec; 12(6): 395 – 403.
3. Chen J, Gefen A, Greenstein A, Matzkin H, Elad D. Predicting penile size during erection, Int J Imp Res (2000) 12, 328 – 333.
4. Honig SC. New diagnostic techniques in the evaluation pf anatomic abnormalities of the infertile male. Urol Clin North Amer, 1994, 21 (3): 417-432.
5. Meng MV, Tanagho EA. Physical examinations of the genital urinary tract. In Smith’s General urology. MCGraw Hill, New York, 2008, 39-45.
6. Nguyễn Thành Như. Sơ lược khảo sát thể tích tinh hoàn trung bình của đàn ông Việt Nam trưởng thành. Hình thái học, 2001, tập 11, số 2, 2001, 71-74.
7. Nguyễn Thành Như và cs. Kích Thước dương vật trung bình ở người Việt Nam trưởng thành. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1, 2008, 326-329.
8. Tanagho EA. Anatomy of the genito urinary tract-In: Smith’s General Urology, 16th Ed, Lange medical books / McGraw-Hill, New York, 2001, 1-16.
9. Wessells RA, lue TF, McAninch JW. Penile length in the flaccid and erect states: guidelines for penile augmentation. J Urol 1996, 156 (3): 995-997.