MỤC TIÊU

• Hiểu được chỉ định các xét nghiệm hormone sinh dục, tinh dịch đồ, siêu âm, di truyền.
• Phân tích được gía trị lâm sàng của các xét nghiệm.

XÉT NGHIỆM HORMON SINH DỤC

• Testosterone

Định lượng testosterone buổi sáng là một trong các xét nghiệm cơ bản của nam khoa. Testosterone là hormone giới tính chủ yếu của nam. Nó được tổng hợp từ cholesterone trong tế bào Leydig ở mô kẽ của tinh hoàn. Sự bài tiết testosterone chịu sự điều khiển của LH (luteinizing hormone). Testosterone được chuyển hóa thành hai chất chuyển hóa hoạt động chính trên mô đích:

• Dưới tác động của 5 alpha reductase, testosterone chuyển hóa thành dyhidrotestosterone (DHT) là androgen hoạt động chính. DHT có tác động androgen mạnh hơn nhiều so với testosterone.
• Dưới tác động của aromatase, testosterone chuyển hóa thánh estradiol.

Trong huyết tương, 98% testosterone gắn với protein (bao gồm 65% gắn với sex hormone binding globulin [SHBG], 33% gắn với albumin). Testosterone sinh khả dụng (bioavailable testosterone) bao gồm testosterone tự do và testosterone gắn kết với albumin (mối liên kết này lỏng lẻo cho phép testosterone được phóng thích dễ dàng). Chỉ có 2% testosterone tự do, không gắn kết, mới thực sự có hoạt tính sinh học. Testosterone tự do sẽ được chuyển hóa chủ yếu ở gan một cách nhanh chóng thành androsterone và dehydroepiandrosterone, thải ra ngoài bằng đường mật và nước tiểu dưới dạng các 17-ketosteroid (xem bài 13). Chỉ định: trong các trường hợp nghi có suy tuyến sinh dục (bẩm sinh hoặc mắc phải), hiếm muộn, rối loạn cương, suy tuyến sinh dục khởi phát muộn và để theo dõi việc điều trị bằng liệu pháp bổ sung testosterone. Định lượng testosterone được thực hiện vào buổi sáng, trước 10 giờ. Nồng độ testosterone toàn phần trong huyết tương ở người trưởng thành vào buổi sáng là 300-1000 ng/dl (12nmol/l đến 35nmol/l), trung bình là 525 ng/dl (18,2 nmol/l); ở trẻ nam tiền dậy thì là 100 ng/dl; ở phụ nữ trưởng thành là 30 ng/dl (1nmol/l). Nồng đô testosterone tự do trong huyết thanh của nam giới trưởng thành là 10-30ng/dl, và ở phụ nữ là 0,3-2 ng/dl (1ng/dl = 0,035 nmol/l). Nồng độ này duy trì hằng định cho đến 30 tuổi. Từ sau 30 tuổi, nồng độ testosterone giảm trung bình 0,8% mỗi năm. Ngoài cách định lượng trực tiếp (rất đắt tiền), nồng độ testosterone tự do còn có thể có được bằng công thức (do khoa nội tiết, BV đại học Ghent, Bỉ phát triển. Cần định lượng albumin, SHBG và testosterone toàn phần trong huyết tương, điền vào công thức có sẵn trên trang web http://www. Issam.ch/freetesto.htm. Chọn đơn vị phù hợp, nhấn nút calculate sẽ có được nồng độ testosterone sinh khả dụng và testosterone tự do (bảng 7-1).

• LH và FSH (gonadotropin)

Tiền tuyến yên tiết ra hai hormone quan trọng (gonadotropin kiểm soát chức năng tinh hoàn là luteinizing hormone (LH) và follicle-stimulating hormone (FSH). Chức năng của tuyến yên và sự phóng thích các gonadotropin phụ thuộc vào sự kích thích theo nhịp của GnRH với nhịp độ khoảng 60 phút/lần. GnRH (gonadotropin-releasing hormone) do hạ đồi tiết ra, chất này đi đến tiền yên thông qua hệ thống mạch máu cửa. LH và FSH là những glycoprotein với các tiểu đơn vị alpha và beta mà chúng được nối với nhau bằng những cầu không đồng hóa trị. Các đặc tính sinh học của hormone trên được xác định bởi các tiểu đơn vị beta đặc trung riêng của chúng. Ngược lại, các tiểu đơn vị alpha trong LH và FSH hoàn toàn giống nhau, tương tự như vậy với các hormone glycoprotein khác của người. Chỉ định: Định lượng nồng độ FSH và LH huyết thanh được chỉ định trong suy tuyến sinh dục hoặc hiếm muộn (bảng 7-2).

• LH

LH lưu trữ được phóng thích vào trong tuần hoàn cơ thể theo kiểu nhịp sau khi GnRH kết gắn với các thụ thể bề mặt tế bào. LH là chất kích thích chính trong sự sản xuất testosterone bởi tế bào Leydig; testosterone có tác dụng phản hồi âm tính lên sự phóng thích LH của tuyến yên. Trị số LH bình thường trong huyết thanh ở trẻ nam tiền dậy thì là 2-12 mUI/ml, ở người lớn là 1-15mUI/ml.

• FSH

FSH chịu trách nhiệm khởi đầu và duy trì sự sinh tinh và tác đông trên tế bào sertoli. FSH cũng gây ra sự tăng sản xuất yếu tố ức chế ống Muller, aromatase và inhibin. Inhibin là một polypeptide do tế bào Sertoli tiết ra, có tác động ức chế âm tính trên sự phóng thích FSH tuyến yên. Nồng độ FSH huyết thanh bình thường từ 2-6mUI/ml. Nồng độ FSH thấp cho thấy có rối loạn vùng hạ đồi hoặc tuyến yên. Nồng độ FSH tăng cho thấy có tổn thương trong quá trình sinh tinh. Khi FSH>14mUI/ml thì khả năng sinh tinh của tinh hoàn bị tổn hại nhiều (theo Turek, 2008), khi FSH>35 mUI/ml thì tinh hoàn gồm các ống sinh tinh teo đét, không sinh tinh (Nguyễn Thị Loan, Nguyễn Thành Như, 2011).

• Prolactin được tiết từ tuyến yên. Tăng prolactin trong máu có thể gây suy tuyến sinh dục do làm gián đoạn sự phóng thích GnRH từ hạ đồi.

Trị số bình thường của prolactin huyết thanh là 1-25 ng/ml (0,4-10nmol/l).

• Estrogen dư thừa có thể do nội sinh hay ngoại sinh. Tăng quá mức estrogen thường gây vú to, rối loạn cương, teo tinh hoàn. Khảo sát nồng độ estradiol, có vai trò ức chế âm tính đối với nồng độ Gonadotropin, cũng có thể có ích trong hiếm muôn.

Trị số bình thường của estradiol huyết thanh nam giới là 12-34pg/ml.

TINH DỊCH ĐỒ

Tinh dịch đồ hiện vẫn là xét nghiệm quan trọng nhất trong các xét nghiệm quan trọng nhất trong các xét nghiệm chẩn đoán hiếm muộn nam. Tinh dịch đồ cần được thực hiện ít nhất là hai lần (các nhau ít nhất 1-2 tháng). Tinh dịch được lấy bằng biện pháp thử dâm, sau khi không xuất tinh tối thiểu 2 ngày và tối đa 7 ngày. Tinh dịch được giữ ẩm 20-40⁰ và phải phân tích tinh dịch trong vòng 1 giờ sau khi lấy mẫu.

• Trị số tham khảo

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO, World Health Organization) năm 2010, giới hạn giá trị tham khảo ít nhất của tinh dịch ở những người nam giới có khả năng sinh sản (bạn tình có thai trong vòng 12 tháng) như sau:

• Lượng tinh dịch là 1,5ml (1,4-1,7 ml).
• Tổng số tinh trùng mỗi lần xuất tinh là 39 triệu (33-46 triệu).
• Mật độ tinh trùng là 15 triệu/ml
• Độ di động tiến tới của tinh trùng là 32% (31-34%), độ di dộng của toàn bộ tinh trùng là 40% (38-42%).
• Tỉ lệ sống của tinh trùng là 58% (55-63%).
• Tinh trùng có hình dạng bình thường (theo tiêu chẩn nghiêm ngặt, loại trừ tất cả các tinh trùng có bất thường dù chỉ là bất thường nhẹ) là 4% (3-4%).
  • Các thuật ngữ đối với các trường hợp tinh dịch đồ bất thường như sau:
• Vô tinh dịch (aspermia): tinh dịch không có hoặc rất ít.
• Vô tinh (azoospermia): không có tinh trùng trong tinh dịch đồ.
• Vô tinh thực tế (virtual azoospermia): chỉ có vài tinh trùng non trong tinh dịch đồ.
• Thiểu tinh (oligospermia): mật độ tinh trùng <15 triệu/ml.
• Nhược tinh (asthenospermia): các chỉ số về độ di động, tỉ lệ sống thấp hơn các trị số tham khảo.
• Quái tinh (teratospermia): hình dạng tinh trùng bình thường <4%. Có tác giả chọn con số 3%.

Vô tinh nghĩa là không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch sau khi quay ly tâm ở độ phóng đại 400 lần. Quan sát cẩn thận vài phết tinh dịch sau khi tinh dịch đã hóa lỏng là cần thiết. Nếu tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch, phần tinh lỏng hay toàn bộ tinh dịch cần được quay li tâm (600 vòng/phút trong 15 phút). Cặn lắng cần được khảo sát vi thể tìm tinh trung. Theo Chan (2010), cần nhấn mạnh rằng nếu không có một bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng kỹ lưỡng thì bản thân tinh dịch đồ, ngay cả khi các thông số đều đạt chuẩn thảm khảo của WHO, không thể loại bỏ sự hiện diện của yếu tố hiếm muộn nam có thể điều trị được. Mặc dù tinh dịch đồ là xét nghiệm thường được sử dụng nhất trong khảo sát hiếm muộn nam, ngoại trừ hai thái cực (các thông số quá thấp hay quá cao), các kết quả tinh dịch đồ ít có giá trị tiên lượng về khả năng có thai một cách tự nhiên hay có thai với các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản với người bạn tình nữ.

• Các thành phần khác của tinh dịch đồ

Trong vô tinh, lượng tinh địch dưới 1ml, pH axit gợi ý có bế tắc ống phóng tinh hay bất sản ống dẫn tinh hai bên. Căn cứ vào thể tích và nồng độ pH của tinh dịch, có thể dự đoán được vị trí tắc nghẽn ống ở đoạn gần trong bìu hay đoạn xa tại ống phóng tinh. Thể tích tinh dịch <1ml gợi ý vị trí tắc nghẽn tại ống phóng tinh. Thể tích tinh dịch >1ml và pH >7 gợi ý vị trí tắc ở bìu. Khi thể tích tinh dịch thấp, cần tìm tinh trùng trong nước tiểu sau khi xuất tinh. Sự hiện diện của tinh trùng trong nước tiểu chứng tỏ có xuất tinh ngược dòng (Nguyễn Thành Như, 2004). Fructose do túi tinh tiết ra, nồng độ bình thường trong tinh dịch là 120-450 mg/dl. Những bệnh nhân không có túi tinh bẩn sinh (thường kết hợp với bất sản ống dẫn tinh) hay do tắc túi tinh thì không có frustose trong tinh dịch. Hiện tại, thay vì định lượng fructose trong tinh dịch, siêu âm qua ngả trực tràng được dùng để chẩn đoán bế tắc ống phóng tinh. Các thành phần khác trong tinh dịch như citrate, carnitine, alpha gluconida, kẽm, ít có giá trị chẩn đoán. Kháng thể kháng tinh trùng là nguyên nhân gây hiếm muộn ở 10% cặp vợ chồng. Do sinh tinh chỉ bắt đầu ở giai đoạn dậy thì, khi hệ miễn dịch đã hình thành, nên tinh trùng trở thành một kháng nguyên. Hàng rào tinh hoàn-máu, gồm các tế bào sertoli liên kết chặt chẽ nhằm ngăn hệ miễn dịch tiếp xúc với kháng nguyên bề mặt tinh trùng. Hiếm muộn do tự miễn có thể xảy ra khi có tổn thương hàng rào tinh hoàn-máu. Kháng thể kháng tinh trùng có thể làm tinh trùng kết dính hay cản trở tinh trùng thụ tinh. Có nhiều thử nghiệm để phát hiện kháng thể kháng tinh trùng. Các thử nghiệm trực tiếp phát hiện kháng thể trong tinh dịch có giá trị hơn các thử nghiệm gián tiếp phát hiện kháng thể trong huyết thanh, vì có kháng thể trong huyết thanh không đảm bảo chắc chắn có kháng thể trong tinh dịch. Thử nghiệm được dùng nhiều nhất là IBT và MAR. Với IBT, phức hợp hạt polyacrylamit gắn kháng thể với kháng thể kháng tinh trùng. Với MAR thì tinh tinh trùng ngưng kết với hồng cầu cừu trong kháng huyết thanh do có sự hiện diện của IgG và IgA. IBT cho nhiều thông tin hơn MAR nhờ khảo sát được số lượng tinh trùng gắn các hạt, loại kháng nguyên kết dính và vị trí các hạt kết dính với tinh trùng. Sự kết dính hay ngưng kết trên 50% tinh trùng di động chứng tỏ có kháng thể kháng tinh trùng có ý nghĩa lâm sàng. Nhược điểm của các thử nghiệm này là cần phải có tinh trùng di động tốt; mặt khác, tế bào chết và những mảnh vụn mô có thể dính vào hạt latex làm sai kết quả. Do đó, phép thử tế bào dòng chảy có lẽ có kết quả đáng tin cậy hơn hai thử nghiệm trên trong việc phát hiện kháng thể kháng tinh trùng. Khoảng 60% nam giới có kháng thể kháng tinh trùng sau khi triệt sản, và 1/3 trường hợp bất sản ống dẫn tinh cũng có kháng thể kháng tinh trùng. Viêm mào tinh, tinh hoàn ẩn, chấn thương sinh dục là những nguyên nhân khác sinh kháng thể kháng tinh trùng. Theo Silverberg (2001), sự hiện diện của kháng thể kháng tinh trùng đơn thuần có lẽ không đủ ngăn chặn sự thụ thai. Có hay không có kháng thể kháng tinh trùng không phải là chống chỉ định của phẫu thuật thám sát bìu và nối đường dẫn tinh. Mặc khác, theo Lee (2009), tần suất có kháng thể kháng tinh trùng khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm nối ống dẫn tinh-ống dẫn tinh thành công (thông) và thất bại (không thông). Vì thế, tìm kháng thể kháng tinh trùng trước mổ trong vô tinh bế tắc mắc phải là không cần thiết. Trong vô tinh bế tắc, vai trò của kháng thể kháng tinh trùng là giúp tìm hiểu nguyên nhân những trường hợp có tinh trùng sau mổ thông đường tinh, nhưng chất lượng tinh trùng kém và vợ vẫn chưa thụ thai. Tuy nhiên, hiện nay chưa cố biện pháp điều trị đặc hiệu vô sinh do kháng thể kháng tinh trùng. Điều trị bằng corticoid thường không hiệu quả so với biện pháp thụ tinh nhân tạo như bơm tinh trùng đã lọc vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, ngoài ra, có thể gặp tác dụng phụ của corticoid. Carbone (1998) còn nghiên cứu thấy bán tắc tại chỗ nối chứ không phải kháng thể kháng tinh trùng là nguyên nhân gây thiểu tinh sau mổ nối thông.

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC

• Siêu âm bìu

Không cần chẩn bị trước khi siêu âm. Để quan sát rõ bìu, người ta dùng đầu dò tần số cao 5-10 MHz. Chỉ đinh: Siêu âm là phương tiện đơn giản và tốt nhất để đánh giá các bộ phận bìu như tinh hoàn, mô xung quanh tinh hoàn và một vài bệnh lý ở bìu. Siêu âm có thể phát hiện các bệnh ở tinh hoàn (như xoắn, viêm, bướu), các bệnh mô bao quanh tinh hoàn (như tràn dịch tinh mạc), nhưng khó khảo sát được mào tinh (ngoại trừ nang mào tinh). Đối với giãn tĩnh mạch tinh (với chẩn đoán hiếm muộn hoặc đau bìu), tỉ lệ phát hiện của siêu âm Doppler bìu còn giúp đo thể tích tinh hoàn. Công thức tính thể tích tinh hoàn là: Thể tích (ml) =dài (cm)x rông (cm) x trước sau (cm) x 0.52

• Siêu âm ngả trực tràng

Siêu âm ngả trực tràng được Watanabe mô tả lần đầu tiên vào năm 1968. Mãi tới giữ thập kỉ 80, siêu âm ngả trực tràng mới trở nên phổ biến nhờ sự ra đời của đầu dò tần số cao. Ở tần số 5-7MHz, siêu âm ngả trực tràng cho hình ảnh rõ nét của tuyến tiền liệt, túi tinh, ống phóng tinh và bóng tinh. Do đó, vào cuối thập niên 80, đầu thập niên 90, siêu âm ngả trực tràng từ chỗ chủ yếu được ứng dụng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, bắt đầu được ứng dụng trong chẩn đoán hiếm muộn nam. Chỉ định: siêu âm ngả trực tràng cần được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân vô tinh nghi ngờ có tắc đường dẫn tinh. Siêu âm ngả trực tràng giúp chẩn đoán tắc ống phóng tinh. Ống phóng tinh bình thường không thấy trên siêu âm ngả trực tràng, nhưng khi bị giãn thì có thể nhìn thấy được. Giãn túi tinh (đường kính trước sau >15 cm) và những vùng túi tinh không phản âm, hình tròn là những bất thường hay gặp trong bế tắc ống phóng tinh, đặc biệt khi thể tích tinh dịch <= 1ml. Những bất thường hay gặp khác trong tắc ống phóng tinh có thể phát hiện được qua siêu âm ngả trực tràng là nang ống Mueller hay nang xoang niệu dục và Canxi hóa ống phóng tinh. Siêu âm ngả trực tràng còn giúp phát hiện bất sản bẩm sinh túi tinh. Nhìn chung, siêu âm ngả trực tràng có giá trị trong chẩn đoán vô tinh bế tắc do bất sản ống dẫn tinh, nhưng để xác định vị trí tắc ở ống phóng tinh, tuyến tiền liệt thì cần chụp ống dẫn tinh. Kỹ thuật: Bệnh nhân cần được dùng thuốc xổ và cho đi tiểu trước khi siêu âm. Bệnh nhân có thể nằm nghiêng một bên hoặc nằm tư thế sản phụ khoa.

CÁC XÉT NGHIỆM VỀ NHIỄM TRÙNG SINH DỤC

• Bạch cầu trong tinh dịch

Bạch cầu luôn có trong tinh dịch và được coi là tăng bạch cầu hay tinh dịch mủ khi có trên 1x10⁶ bạch cầu/ml tinh dịch. Nguyên nhân tăng bạch cầu trong tinh dịch vẫn chưa rõ, nhưng có lẽ liên quan đến phản ứng viêm do nhiễm trùng, phản ứng của hệ miễn dịch với kháng nguyên tinh trùng hay với những chất độc như thuốc lá, rượu. Tuy vậy, đa số bệnh nhân có tinh dịch mủ không bị nhiễm trùng đường sinh dục.

• • Cấy tinh dịch

Theo Sigma (2002), trừ khi có dấu hiệu của nhiễm trùng hay có tinh dịch mủ, không cần thiết cấy tinh dịch trong hiếm muộn nam. Tương tự, cấy tinh dịch trong xuất tinh máu không giúp tìm nguyên nhân.

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý

• Định lượng testosterone cần được thực hiện vào buổi sáng.
• Nồng độ FSH phản ánh khá chính xác tình trạng sinh tinh của tinh hoàn. Khi FSH cao chứng tỏ sinh tinh bị hư hại ở một hay cả hai tinh hoàn.
• Tinh dịch đồ theo chẩn WHO 2010 có các giá trị tham khảo thấp hơn chuẩn trước đây. Trong tinh dịch đồ cần chú ý tới lượng và pH tinh dịch vì chúng có giá trị trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh, bất sản ống dẫn tinh hai bên.
• Siêu âm ngã trực tràng cần được thực hiện trên các trường hợp vô tinh nhất là khi lượng tinh dịch dưới 1ml nhằm khảo sát khả năng tắc ống phóng tinh, bất sản ống dẫn tinh.